Desde el momento del primer encendido del procesador comienza el proceso de rehabilitación del paciente implantado. Una vez encendido el procesador el paciente recibe estímulos eléctricos que se perciben en el sistema nervioso central. Si el paciente tiene experiencia auditiva, los estímulos que percibe son interpretados como sensaciones auditivas, mientras que si carece de ella los estímulos los percibe pero le proporcionan sensaciones desconocidas hasta entonces por él. El papel de la rehabilitación consiste en ayudar al paciente para que aprenda a extraer información de los estímulos que percibe mediante el implante coclear. La rehabilitación está especialmente orientada al desarrollo de habilidades para la comunicación oral y en el proceso de rehabilitación se incluyen distintas habilidades, que son, por orden de dificultad, detección de sonidos, identificación de sonidos, discriminación de fonemas, de palabras y frases en listas cerradas, reconocimiento en listas abiertas de palabras y comprensión del mensaje oral.
La primera fase de la rehabilitación se realiza en el centro implantador en estrecha coordinación con el personal responsable del ajuste del procesador. En esta fase se evalúa la evolución del paciente obtenida a partir del momento de encendido del procesador. También se determina la capacidad del paciente para detectar los estímulos de diferentes intensidades en las distintas frecuencias y las deficiencias en el desarrollo de habilidades que pueden estar asociadas a problemas en la percepción de estímulos, con el objeto de utilizar esta información para mejorar el ajuste del procesador. En el caso de niños pequeños, este aspecto es fundamental pues en general proporcionan poca información durante las primeras sesiones de ajuste del procesador. También en el caso de los niños es importante mejorar el condicionamiento ante estímulos auditivos con el objeto de facilitar el ajuste del procesador y obtener una programación adecuada en el menor tiempo posible. Por esta razón es muy conveniente, en el caso de niños, un entrenamiento previo al proceso de implantación.
Además de las tareas mencionadas anteriormente, orientadas a mejorar el ajuste del procesador, en este periodo se realizan tareas de rehabilitación propiamente dicha, orientadas a desarrollar las habilidades auditivas y lingüísticas del paciente implantado, mejorando la detección e identificación de sonidos, de fonemas y de palabras. Se orienta a los padres, familiares y al paciente con respecto a actividades que permiten un mejor desarrollo de las distintas habilidades. En esta fase también se establece un contacto con los centros en los que el paciente va a recibir rehabilitación logopédica, proporcionando información general sobre los implantes cocleares en caso de que no dispongan de experiencia con este tipo de casos e información específica relativa al paciente.
Una vez finalizada la primera fase de la rehabilitación (que puede durar alrededor de un mes), los pacientes han desarrollado (al menos) habilidades auditivas básicas de acuerdo con sus posibilidades, y los procesadores han sido ajustados en un número suficiente de sesiones, de modo que el paciente recibe una estimulación que le permite percibir el sonido con una calidad adecuada, y además, el entrenamiento auditivo ha hecho que esté familiarizado con los estímulos auditivos y sea capaz de identificar un cierto conjunto de sonidos (el alcance de esta capacidad varía enormemente teniendo en cuenta la madurez del paciente, su experiencia auditiva, etc.). En este momento comienza una fase de rehabilitación planificada a más largo plazo, desarrollada fuera del entorno clínico (aunque manteniendo una coordinación con el centro implantador) dedicada a la obtención del máximo aprovechamiento del implante coclear. En esta fase, cuya duración no está limitada, juegan un papel fundamental los padres y familiares del implantado, los educadores y logopedas y el propio paciente.
El aprovechamiento óptimo del implante coclear requiere dos condiciones: por una parte una estimulación adecuada del nervio auditivo (lo que se consigue en pocas semanas mediante el ajuste del procesador) y por otra parte el desarrollo de la capacidad para extraer información de la estimulación e interpretar las sensaciones auditivas que produce. En el caso de pacientes postlocutivos con experiencia auditiva reciente, esta capacidad está aprendida y el proceso de rehabilitación es muy rápido. En el resto de casos, la habilidad para extraer la información contenida en la señal de audio debe desarrollarse y constituye un proceso de aprendizaje más extenso en el tiempo.
Seguimiento de los pacientes implantados
Una vez que finaliza en la clínica la fase inicial de la rehabilitación, se mantiene un contacto tanto con el paciente y su entorno familiar como con los centros involucrados en su rehabilitación, lo que permite intercambiar información y seguir la evolución de los pacientes implantados. Periódicamente los pacientes son citados con el objeto de realizar tests de seguimiento, así como para realizar ajustes en las programaciones del procesador. El seguimiento de los pacientes permite coordinar la actividad rehabilitadora, y es fundamental para la detección y resolución de los problemas y dificultades que aparecen durante la rehabilitación. Esta acción coordinadora es esencial porque en la mayoría de los centros en los que se rehabilita a pacientes implantados, la experiencia con este tipo de pacientes es muy reducida en comparación con la experiencia de que se dispone en los centros implantadores.
Factores relacionados con el aprovechamiento del implante coclear
Hemos estudiado la evolución de habilidades en los distintos pacientes implantados en nuestro hospital con el objeto de analizar los principales factores que determinan el aprovechamiento óptimo del implante coclear.
Uno de los principales factores se refiere a los aspectos técnicos del equipo. El aprovechamiento del implante exige que el equipo esté funcionando correctamente durante todo el tiempo posible. Para ello es necesario que el procesador esté correctamente programado y que el paciente o las personas responsables que hay a su alrededor (padres, profesores, logopedas, etc.) conozcan el funcionamiento básico del equipo: comprobación de funcionamiento, sustitución de baterías agotadas, control de volumen, detección de problemas técnicos y conocimiento de los mecanismos para resolver rápidamente los problemas técnicos.
La rehabilitación debe planificarse teniendo en cuenta que el paciente percibe, y que el objetivo de la rehabilitación es enseñarle a interpretar lo que percibe: el paciente percibe, pero hay que enseñarle a entender y desarrollar el lenguaje. Las características del paciente (edad, experiencia auditiva, patologías asociadas, nivel de comunicación e intelectual, etc.) van a determinar las perspectivas de evolución y la rapidez con que va a desarrollar las distintas habilidades. El proceso de aprendizaje debe adaptarse a las características de cada paciente, ajustando el nivel de exigencia a las posibilidades del paciente en cada momento. Una rehabilitación adecuada va a permitir un desarrollo de las habilidades rápido y efectivo, dentro de las limitaciones que presentará cada paciente debido a la edad, las características de su sordera, etc.
Planificación de la rehabilitación
La situación ideal con respecto a la aplicación de implantes cocleares pasaría por:
- La realización de tests de audición sobre todos los pacientes recién nacidos, para identificar y seguir las posibles hipoacusias,
- Seguimiento personalizado con revisiones periódicas de todos los pacientes con posibles hipoacusias y
- Intervención inmediata para la colocación de implante coclear en caso de que se confirme que hay una hipoacusia que lo requiere.
Esta estrategia de intervención permitiría que los pacientes fueran implantados a las edades en las que se pueden obtener los resultados óptimos (es decir, implantar al paciente en el momento en que la hipoacusia impidiera el desarrollo de habilidades auditivas en el caso de pre o perilocutivos o en el momento en el que la hipoacusia impidiera la comunicación oral en el caso de postlocutivos).
A pesar de que se han producido avances importantes en los últimos años, por una parte un gran número de hipoacusias es aun detectado con bastante retraso, y por otra parte la demanda de implantes está muy por encima de los recursos actuales, de modo que la intervención inmediata es, en la mayoría de los casos, inviable. A esto hay que añadir la relativamente escasa (aunque creciente) difusión de la información disponible con respecto a los implantes cocleares en la sociedad, que hace que la demanda actual de implantes esté muy por debajo de las necesidades reales.
En este contexto resulta fácil encontrar pacientes implantables que tardan tiempo (a veces meses o incluso años) en ser implantados. En estos casos la planificación logopédica antes de la intervención quirúrgica debe realizarse teniendo en cuenta que los resultados finales con el implante pueden ser muy superiores con un trabajo logopédico adecuado previo al implante. El desarrollo de la lectura labial, por ejemplo, permite que los pacientes desarrollen las estructuras lingüísticas utilizando fonemas como unidades básicas y asociando a cada palabra una imagen visual. De igual modo, el desarrollo de la fonación permite que se asocie a los fonemas una imagen motora.
Los pacientes implantados con lectura labial o con una buena capacidad de producción manifiestan un mejor aprovechamiento del implante coclear, ya que tienen una idea más o menos precisa de los distintos fonemas y son capaces de identificar la imagen sonora que le proporciona el implante con la imagen visual o motora que conocen. Existen casos, aunque muy poco frecuentes, de pacientes adultos prelocutivos oralistas, que tras ser implantados han obtenido un aprovechamiento muy bueno del implante, resultándoles mucho más fácil la lectura labial con el apoyo auditivo en una primera fase, y llegando a ser posible posteriormente la comunicación oral con apoyo visual. Es importante, por tanto, trabajar las distintas habilidades relacionadas con la comunicación oral en aquellos pacientes que requieren ser implantados.
Una vez implantado el paciente y encendido el procesador, la rehabilitación debe planificarse teniendo en cuenta que el paciente está percibiendo. La rehabilitación de un hipoacúsico profundo está basada en la premisa de que presenta deficiencias en la percepción. En cambio la rehabilitación en un hipoacúsico implantado debe planificarse teniendo en cuenta que es capaz de percibir pero requiere de la asistencia logopédica para aprender a utilizar la información que le proporciona el implante coclear: el paciente percibe razonablemente bien y hay que enseñarle a oír.
Un aspecto muy importante en la planificación de la rehabilitación es el ajuste de objetivos. Puesto que la rehabilitación es básicamente un proceso de aprendizaje, es importante evaluar las posibilidades del paciente y elegir los métodos que van a conducir de una forma más eficiente a un aprendizaje más rápido y completo. La intervención con implante coclear supone un cambio muy brusco en la evolución del paciente hipoacúsico, y normalmente necesita un cierto tiempo para acomodarse a la nueva situación. Por esta razón, frecuentemente los pacientes implantados manifiestan una evolución irregular de las habilidades auditivas y lingüísticas, sobre todo en las primeras fases. Como consecuencia de esto, los objetivos logopédicos deben ajustarse y revisarse periódicamente para adecuarlos lo mejor posible a la situación del paciente en cada momento de su rehabilitación.
La integración de los pacientes implantados en centros escolares de normoyentes es un aspecto que también debe tenerse en cuenta en el proceso de rehabilitación y estará en función de cada caso. La interacción con los centros educativos es esencial y debe realizarse de forma paulatina y consensuada. En cualquier caso es necesario que los centros cuenten con personal especializado en el tratamiento de hipoacúsicos.
Vía: co.globedia.com